À propos
Cancer triple négatif, traitement adjuvant
Les médecins du Centre des maladies du sein du CHU de Québec se sont réunis pour définir les options d’investigation et de traitement issues des standards éprouvés dans la littérature. Le document qui en découle est une aide guidant notre pratique. Cependant, le jugement est toujours de mise selon les conditions médicales particulières, l’opinion du patient et l’évolution de la littérature.
La participation à un essai clinique est encouragée lorsque la patiente y est éligible.
Préambule
Définition cancer triple négatif : récepteurs estrogènes ≤1%, récepteurs progestérones ≤1% et HER2 négatif [1].
À noter que les patientes avec cancer HER2 négatif et récepteurs estrogènes et/ou progestérones >1% mais <10% (aucun des deux plus de 10%), sont la plupart du temps approchées pour le traitement adjuvant comme les cancer triples négatifs, selon les connaissances actuelles.
Oncogénétique : Il ne faut pas oublier que ces patientes ont une indication d’être référées en oncogénétique, qu’elles aient ou non une histoire familiale et quel que soit l’âge [2].
Séquence des traitements : Lorsque possible, pour les cancers du sein triple négatif avec atteinte ganglionnaire clinique ou une tumeur >2 cm palpable, il est recommandé de débuter par une chimiothérapie néoadjuvante puisque la réponse au traitement peut influencer la suite du traitement adjuvant.
À qui doit-on offrir une chimiothérapie adjuvante?
Chez des patientes aptes à recevoir une chimiothérapie, une chimiothérapie adjuvante est recommandée lorsque les ganglions sont positifs ou que la tumeur mesure plus de 1 cm (T1c et plus).
À noter que chez les patientes avec des tumeurs T1a ou T1b, il y a peu de littérature et les données sont issues d’études rétrospectives. Dans ces cas particuliers, il faut donc évaluer tous les facteurs pronostic et en discuter en comité des tumeurs.
Retenons, en général :
- T1a (Tumeurs ≤0.5cm) N0:
- Pas de chimiothérapie
- T1b (Tumeurs 0.6-1 cm) N0:
- Une chimiothérapie est à considérer
Quel type de chimiothérapie doit-on utiliser?
Les régimes de chimiothérapies sont principalement classés entre ceux qui incluent des anthracyclines et ceux qui n’en n’incluent pas. Deux publications (ABC trial [3] et PlanB [4]) ont présenté des études de non-infériorités pour déterminer si un régime sans anthracyclines (TC x 6) était non inférieur à un régime avec anthracyclines. Ces deux études diffèrent dans leur population. L’étude ABC trial a conclu, après un suivi de 3.3 ans, que la chimiothérapie avec anthracyclines améliore la survie sans récidive invasive par rapport au TC x 6. Cependant, ce bénéfice était principalement vu chez les patientes à plus haut risque (atteinte ganglionnaire et∕ou récepteurs hormonaux négatifs). Dans l’étude PlanB, après un suivi de 5 ans, il n’y avait pas de différence sur la survie sans maladie entre un régime avec ou sans anthracycline (17% des patientes avaient un cancer triple négatif mais il ne semblait pas y avoir de bénéfice dans ce sous-groupe non plus).
Concernant l’administration en « dose-dense » ou non, une méta-analyse, a démontré un bénéfice sur la récidive et la survie globale [5]. En analysant les 7 études qui avaient comparé une chimiothérapie aux 3 semaines vs. la même chimiothérapie donnée aux 2 semaines, il y a avait une différence sur la récidive à 10 ans de 4.3% en faveur du dose-dense et de 2.3% sur la survie globale en faveur du dose-dense.
Les organismes savants suggèrent
| Organisme | Recommandations |
|---|---|
| St-Gallen 2019 [6,7] | Régime à base d’anthracyclines et de taxanes pour les T1c et plus, donné de façon dose-dense (la taxane pouvant être donnée de façon dose-dense ou hebdomadaire). |
| NCCN [8] | Régimes favorisés AC dose-dense → paclitaxel dose-dense AC dose-dense → paclitaxel hebdomadaire TC |
| ASCO [9] | Régimes acceptables: FEC-D AC → docetaxel TAC ×6* AC → paclitaxel hebdomadaire AC DD → paclitaxel dose-dense EC DD → paclitaxel dose-dense TC ×4 Si pas éligible anthracycline ou taxane, CMF po est une option. *A noter que bien que le TAC soit dans la liste des régimes acceptables, il s’agit du protocole comportant le plus haut taux de neutropénie fébrile. Par conséquent, nous ne l’utilisons pas dans notre pratique [10]. |
L’annexe 1 présente les protocoles de chimiothérapie.
Ainsi, basé sur la littérature actuelle, le choix de chimiothérapie peut aller de TC ×4 jusqu’à AC-paclitaxel DD. La décision doit donc être basée sur l’ensemble des caractéristiques de la tumeur (facteurs pronostics) et de la patiente (âge, comorbidités, etc.).
Place de la capécitabine?
Situation post traitement néoadjuvant :
S’il y a de la maladie résiduelle post traitement néoadjuvant (cancer infiltrant dans le sein ou dans le ganglion), on peut donner 6 à 8 cycles de capécitabine. Dans l’étude CREATE-X [11], la dose de capécitabine était de 1250 mg/m2 BID jour 1 à 14 q 21 jours. Dans le NCCN [8], la dose recommandée est de 1000 à 1250 mg/m2. La dose est à ajuster selon la tolérance. La capécitabine est à débuter 3 à 4 semaines suivant la fin de la radiothérapie si celle-ci est donnée ou sinon 3 à 4 semaines après la chirurgie.
À noter qu’il n’y a pas de seuil minimal pour la maladie résiduelle. Il doit y avoir du cancer infiltrant dans le sein ou dans le ganglion.
Le dépistage des mutations du DPYD doit être fait avant de débuter la capécitabine.
Rédaction
Le présent document a été préparé et révisé par le Dr Julie Lemieux. Il a été approuvé lors d’une réunion tenue le 3 février 2021 et à laquelle étaient présents les médecins du CMS.
Jean-Charles Hogue a fourni son expertise en rédaction médicale et en recherche de la littérature.
* Veillez prendre note que le guide suivant a été mis à jour en date du 03/02/2021. N’hésitez pas à consulter des sites références pour vous gardez à jour et assurer l’efficacité de vos suivis.
Ne pas reproduire sans permission.
- Foulkes WD, Smith IE, Reis-Filho JS. Triple-negative breast cancer. N Engl J Med. 2010;363(20):1938-48. Epub 2010/11/12. doi: 10.1056/NEJMra1001389. PubMed PMID: 21067385.
- NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines). Genetic/Familial High-Risk Assessment: Breast, Ovarian, and Pancreatic. Version 2.2021. Fort Washington: National Comprehensive Cancer Network; 2020.
- Blum JL, Flynn PJ, Yothers G, Asmar L, Geyer CE, Jr., Jacobs SA, et al. Anthracyclines in Early Breast Cancer: The ABC Trials-USOR 06-090, NSABP B-46-I/USOR 07132, and NSABP B-49 (NRG Oncology). J Clin Oncol. 2017;35(23):2647-55. Epub 2017/04/12. doi: 10.1200/JCO.2016.71.4147. PubMed PMID: 28398846; PubMed Central PMCID: PMCPMC5549453.
- Nitz U, Gluz O, Clemens M, Malter W, Reimer T, Nuding B, et al. West German Study PlanB Trial: Adjuvant Four Cycles of Epirubicin and Cyclophosphamide Plus Docetaxel Versus Six Cycles of Docetaxel and Cyclophosphamide in HER2-Negative Early Breast Cancer. J Clin Oncol. 2019;37(10):799-808. Epub 2019/02/21. doi: 10.1200/JCO.18.00028. PubMed PMID: 30785826.
- Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative G. Increasing the dose intensity of chemotherapy by more frequent administration or sequential scheduling: a patient-level meta-analysis of 37 298 women with early breast cancer in 26 randomised trials. Lancet. 2019;393(10179):1440-52. Epub 2019/02/12. doi: 10.1016/S0140-6736(18)33137-4. PubMed PMID: 30739743; PubMed Central PMCID: PMCPMC6451189.
- Balic M, Thomssen C, Wurstlein R, Gnant M, Harbeck N. St. Gallen/Vienna 2019: A Brief Summary of the Consensus Discussion on the Optimal Primary Breast Cancer Treatment. Breast Care (Basel). 2019;14(2):103-10. Epub 2019/12/05. doi: 10.1159/000499931. PubMed PMID: 31798382; PubMed Central PMCID: PMCPMC6886108.
- Burstein HJ, Curigliano G, Loibl S, Dubsky P, Gnant M, Poortmans P, et al. Estimating the benefits of therapy for early-stage breast cancer: the St. Gallen International Consensus Guidelines for the primary therapy of early breast cancer 2019. Ann Oncol. 2019;30(10):1541-57. Epub 2019/08/03. doi: 10.1093/annonc/mdz235. PubMed PMID: 31373601.
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- John P, Osani MC, Kodali A, Buchsbaum R, Bannuru RR, Erban JK. Comparative Effectiveness of Adjuvant Chemotherapy in Early-Stage Breast Cancer: A Network Meta-analysis. Clin Breast Cancer. 2021;21(1):e22-e37. Epub 2020/09/13. doi: 10.1016/j.clbc.2020.07.005. PubMed PMID: 32917538.
- Masuda N, Lee SJ, Ohtani S, Im YH, Lee ES, Yokota I, et al. Adjuvant Capecitabine for Breast Cancer after Preoperative Chemotherapy. N Engl J Med. 2017;376(22):2147-59. Epub 2017/06/01. doi: 10.1056/NEJMoa1612645. PubMed PMID: 28564564.
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