À propos

Plan de traitement

Le plan traitement dépend de la biologie tumorale, le stade, le trimestre et les souhaits de la patiente et de sa famille. Les standards visés sont les mêmes que chez les patientes non gravides.

Il faut s’assurer d’avoir une bonne planification pour respecter les fenêtres de délais oncologiques. 

Une prise en charge multidisciplinaire est primordiale et nécessaire pour établir le plan de traitement optimal, incluant une bonne planification et communication avec l’équipe d’obstétrique. 

En raison du jeune âge des patientes, elles devraient être référées en génétique pour une évaluation et une prise en charge. Ceci doit être inclus dans le plan de traitement mais ne constitue pas une urgence.

Traitement chirurgical

• Peu importe le trimestre, la chirurgie est sécuritaire et ne doit pas être retardée. L’anesthésie ne cause pas d’effet tératogénique. 
• Le choix du type de chirurgie doit être fait en fonction de la stratégie globale de traitement et les délais envisagés. Le choix du type de chirurgie doit suivre les mêmes recommandations que chez une patiente non gravide. Cependant, lors du premier ou deuxième trimestre, la mastectomie totale peut être privilégiée si l’administration de radiothérapie en post-partum ne respecte pas les délais oncologiques et qu’un retard de traitement pourrait influencer le taux de récidive locale. La mastectomie partielle peut être effectuée si ceci respecte un traitement optimal oncologique et que le traitement de radiothérapie n’est pas indûment retardé. 
• Le ganglion sentinelle avec radio-isotope seul est sécuritaire et recommandé avec les mêmes indications qu’une femme non gravide. Il n’y a pas de données dans la littérature concernant l’innocuité des colorants bleus et ces derniers ne devaient pas être utilisés en raison du risque de choc anaphylactique et des effets sur le fœtus. Le bleu de méthylène est tératogène au 1er trimestre. 
• Les reconstructions mammaires devraient être reportées en postpartum afin de diminuer le temps chirurgical et permettre une symétrie plus adéquate puisque le volume mammaire change en grossesse. Un expanseur peut cependant être mis en place lors de la chirurgie initiale (avis d’experts).

Radiothérapie

Ce traitement est contre-indiqué en période de grossesse. Dès l’élaboration du plan de traitement, la place de la radiothérapie doit faire partie de la discussion initiale. Si un retard de traitement est à considérer, il doit y avoir discussion avec la patiente des risques possibles des délais.

Chimiothérapie 

• Les indications de chimiothérapies sont les mêmes que chez la patiente non gravide. Il est prouvé que de retarder les traitements de chimiothérapie en raison de la grossesse nuit au pronostic maternel.
• La chimiothérapie doit être administrée à partir du 2e trimestre.  Au premier trimestre le risque de malformation fœtale est trop important (14%) pour considérer de la chimiothérapie. Elle peut être débutée lors de la 14e semaine.
• Utiliser la surface corporelle et ajuster la dose à chaque cycle selon le poids actuel.
• Éviter un traitement dans les trois semaines précédant l’accouchement. Il faut diminuer les risques que l’accouchement effectue en présence de neutropénie fébrile, de thrombocytopénie ou encore de septicémie.
• Les antiémétiques tel l’ondansetron, le métoclopramide sont sécuritaires en grossesse (catégorie B).
• Les données sur les G-CSF en grossesse sont limitées mais leur utilisation ne devrait pas être omise si un régime dose dense est utilisé.
• Si elle est indiquée, une chimiothérapie néoadjuvante peut être administrée au 2e et 3e trimestres. La chimiothérapie donnée au 2e et 3e trimestre peut être associée à des retards de croissances, une prématurité et un petit poids à la naissance. Les études démontrent l’absence d’impact négatif sur le développement et la fonction cardiaque du fœtus puisque le placenta agit comme barrière aux anthracyclines. 
• Les régimes avec anthracyclines (FEC et AC) et agents alkylant (cyclophosphamide) sont sécuritaires et peuvent être utilisés. 
• Moins de données supportent l’utilisation des taxanes, mais elles ne sont pas contre-indiquées. Même si moindres, les données supportent leur utilisation. Si elles sont utilisées, elles devraient l’être plus tardivement, idéalement au 3e trimestre. Le paclitaxel est à privilégier. Il traverse moins la barrière placentaire que le docetaxel.  (ABRAXANE?)
• Peu de données existent sur l’utilisation des platines en grossesse. Dans la mesure du possible, leur utilisation est à éviter. Elles ne devraient pas être utilisées avant la 20e semaine de grossesse en raison d’un risque d’interruption de développement placentaire. 
• En néoadjuvant, les experts du Centre des Maladies du Sein privilégient l’utilisation du AC-Taxol standard. Peu de données existent en grossesse pour l’utilisation d’un régime dose-dense. Cependant, selon des avis d’experts, ceci pourrait être utilisé. Les médecins du CMS sont d’avis que la chimiothérapie dose-dense ne devrait être utilisée que pour des cas très ciblés pour qui le bénéfice est jugé important, mais ceci devrait rester une exception puisque des données très limités supportent la sécurité. Ces cas devraient être discutés en clinique des tumeurs. 
• Éviter le méthotrexate car il s’accumule dans le 3e espace (liquide amniotique).
• Allaitement contre-indiqué si chimiothérapie donnée.

Thérapies ciblées 

• Les thérapies HER-2 (trastuzumab, pertuzumab) sont contre-indiquées en grossesse (insuffisance rénale, oligo et anhydramios). Des études futures sont à venir pour valider l’utilisation de herceptin et pertuzumab en grossesse (étude MotHER). Pour l’instant il n’existe pas de données sur l’innocuité des thérapies anti-HER2 en grossesse.

Hormonothérapie 

• Toute hormonothérapie est contre-indiquée en grossesse. 
• Le tamoxifène est contre-indiqué pendant la grossesse et l’allaitement.
• L’utilisation des inhibiteurs de l’aromatase en grossesse n’a pas été étudiée chez l’humain.

Immunothérapie 

• L’immunothérapie est contre-indiquée en grossesse. Aucunes données sur leur innocuité n’est disponible.