À propos

Une marge positive est associée avec un risque de récidive locale double par rapport à une marge négative et la radiothérapie ne peut compenser pour cette situation. Une reprise de marge doit donc être faite en présence d’une marge positive, sauf dans certaines situations (ex.: marge postérieure positive avec fascia du muscle grand pectoral réséqué; marge antérieure ou postérieure positive post mastectomie totale étant donné l’impossibilité de retrouver la zone initiale; certaines situations où une marge positive est retrouvée suite à une mastectomie partielle et qui nécessiterait une mastectomie totale).

En ce qui a trait à la marge pathologique minimale requise, les données sont hétérogènes. Une méta-analyse publiée en 2016 démontre que des marges de résection de 2 mm ou plus sont associées à un taux de récidive locale envahissante ipsilatérale moindre (OR 0.51) par rapport à une marge rapprochée de moins de 1 mm, mais négative [1]. Il n’y avait pas dans cette étude de bénéfice à l’obtention de marges supérieures à 2 mm. Ces analyses doivent cependant être prises dans leur contexte. D’abord, toutes les études incluses sauf deux étaient rétrospectives et de nature observationnelle. Aussi, la variété des études incluses a limité l’ajustement pour certains facteurs de confusion. Malgré les limitations qu’elle comporte, cette méta-analyse a donné lieu à une recommandation en faveur de marges de résection pathologiques d’au moins 2 mm [2]. 

L’évaluation de l’effet des marges en fonction de l’ajout ou non de la radiothérapie n’a pas pu être analysé dans la méta-analyse, trop peu d’études sans radiothérapie en faisant partie. Cet effet a cependant pu être évalué dans l’étude de Van Zee (elle-même incluse dans la méta-analyse) [3]. Il s’agit d’une étude rétrospective comprenant plusieurs patientes avec un long suivi, dont plusieurs données étaient disponibles, permettant l’ajustement pour plusieurs facteurs de confusion. On y observe que parmi les patientes ne recevant pas de radiothérapie, des marges plus larges étaient associées à un risque moindre de récidive alors que parmi les patientes recevant de la radiothérapie, des marges de plus de 2 mm n’étaient pas clairement associées à un risque moindre de récidive locale versus une marge sans encre sur la tumeur. Une autre étude observationnelle plus récente publiée en 2019 confirme le fait qu’une marge serrée mais négative n’augmente pas significativement le taux de récidive locale en autant que de la radiothérapie soit administrée en postopératoire [4].

On doit aussi souligner les études prospectives du NSABP B-17 et B-24 qui considéraient une marge négative comme étant une marge sans « encre sur la tumeur ». Ces études incluaient des patientes avec de petites tumeurs, la plupart de 1 cm ou moins. Fait intéressant, environ 25% des patientes incluses dans B-24 avaient des marges positives ou incertaines. On y rapportait un taux de récidive envahissante ipsilatérale à 15 ans passant de 7.4% à 17.4% en cas de marge positive (sans radiothérapie, ni tamoxifène) [5]. 

À la lumière de ces études, il est raisonnable de considérer l’absence de cellules tumorales sur la marge encrée comme étant une marge négative. Cette recommandation doit prendre en compte l’ensemble du contexte. En effet, en présence de plusieurs marges serrées, il est recommandé de considérer une reprise de marge. De plus, en l’absence de radiothérapie adjuvante, il est préférable d’obtenir des marges de 2 mm ou plus.