À propos

Traitement endocrinien adjuvant chez les patientes avec cancer du sein 

Les médecins du Centre des maladies du sein du CHU de Québec – Université Laval se sont réunis pour définir les options d’investigation et de traitement issues des standards éprouvés dans la littérature. Le document qui en découle est une aide guidant notre pratique. Cependant, le jugement est toujours de mise selon les conditions médicales particulières ou l’opinion de la patiente.

La participation à un essai clinique est toujours favorisée lorsque la patiente y est éligible.

Le traitement endocrinien signifie un traitement antihormonal.

À qui doit-on offrir un traitement endocrinien adjuvant ?

À toutes les patientes ayant un cancer du sein infiltrant ou microinfiltrant avec des récepteurs hormonaux positifs. La positivité des récepteurs hormonaux (oestrogéniques ou progestatifs) est définie comme ≥1% des cellules positives. 

À noter que bien que le seuil de positivité ait été abaissé à ≥1% en 2010 [1], le jugement clinique doit être utilisé dans le cas de cancers avec des récepteurs faiblement positifs (1-10 %) quant à la décision de prescrire un traitement endocrinien. En effet, la plupart des études phares sur le traitement endocrinien adjuvant ont été réalisées avant 2010 chez les femmes avec ≥10% de positivité des récepteurs hormonaux, ce qui était la norme à l’époque. En ce sens, une nouvelle catégorie est définie dans le document « ASCO/CAP Guideline update » publié en 2020 soit : récepteurs d’œstrogènes faiblement positif lorsque la positivité se situe entre 1% et 10% [2], ce qui représente 2%-3% des cancer du sein ER positif [3]. Les bénéfices du traitement endocrinien dans cette catégorie sont plus incertains, moins bien documentés.

Pourquoi donner un traitement endocrinien prolongé pour certaines patientes ?

Le cancer du sein hormonosensible a une histoire naturelle qui peut être longue.

  • 50% des récidives (locales, régionales, controlatérales et à distance) surviennent après 5 ans du diagnostic. 
  • Le taux de récidive annuel des années 6-15 après le diagnostic chez les patientes qui ont reçu 5 ans de Tamoxifène est d’environ [4] :
    • 2%-4%/année pour les patientes avec ganglions positifs et T1-T2
    • 0,5%-1,5%/année pour celles avec ganglions négatifs et T1-T2

Quel type de traitement endocrinien doit-on offrir?

Tout d’abord, la définition de la ménopause est [5] :

  • Ovariectomie bilatérale
  • Âge ≥60 ans; 
  • Âge <60 ans et une des conditions suivantes:
    • aménorrhée de 12 mois et plus en l’absence de chimiothérapie, tamoxifène, ou suppression ovarienne, et FSH et œstradiol dans les seuils de ménopause;
    • pour les femmes encore menstruées avant de débuter une chimiothérapie et qui deviennent ménopausées par la suite, des mesures sériées de FSH et œstradiol sont nécessaires pour s’assurer du statut ménopausique avant de débuter un inhibiteur de l’aromatase (IA) seul. À noter qu’il est plus prudent de traiter ces patientes initialement comme les femmes pré-ménopausées en raison de l’incertitude sur l’absence de fonction ovarienne. Ceci peut être réévalué annuellement. 

Traitement endocrinien suggéré chez les patientes pré-ménopausées [6-8] :

  • Chez les femmes à faible risque de récidive : 
    • Tamoxifène ×5-10 ans
  • Chez les femmes à haut risque de récidive :
    • Suppression ovarienne avec un IA ×5 ans (premier choix à discuter mais davantage d’effets secondaires)
    • Suppression ovarienne avec tamoxifène ×5 ans
    • Tamoxifène ×10 ans 
    • Tamoxifène ×2-5 ans suivi de IA ×5 ans si devient ménopausée, selon des dosages sériés d’estradiol.
  • Lorsqu’un traitement endocrinien intensifié incluant une suppression ovarienne est choisie, on suggère l’agoniste LHRH gosereline (gosereline à raison de 3.6 mg sc q mois). Cela est débuté après la chimiothérapie. L’inhibiteur de l’aromatase peut être débuté après 2 doses de gosereline. Sous gosereline (particulièrement si gosereline et IA) la vérification des niveaux d’estradiol peut, par exemple, être faite après quelques mois et q 3-6 mois pour un an. À tout moment si la patiente montre des signes de reprise de la fonction ovarienne on devrait vérifier le taux d’estradiol.

Les bénéfices du traitement endocrinien combiné avec suppression ovarienne sont surtout présents pour les patientes à plus haut risque de récidive soit celle dont les caractéristiques justifient l’emploi d’une chimiothérapie adjuvante par exemple atteinte ganglionnaire et volumineuse tumeur, en particulier chez les patientes dont l’âge est inférieur à 35-40 ans.

Dans la plus récente publication de 2020 avec un suivi de 8 ans, une analyse des données des études TEXT et SOFT sur le taux de récidive à distance suggère une amélioration absolue de 10%-15% avec la suppression ovarienne associée à l’exemestane vs. suppression ovarienne et tamoxifène ou tamoxifène seul pour les patientes à haut risque [9]. Les bénéfices pour les patientes à faible risque sont marginaux ou inexistants.

L’ASCO considère les femmes à haut risque de récidive comme étant celles à qui on offrirait une chimiothérapie [6]. Les guidelines de St-Gallen considère que les patientes à risque génomique intermédiaire-élevé ou celles avec ganglions positifs sont à haut risque de récidive et on devrait leur proposer une suppression ovarienne [7,8]. Pour les autres patientes, le jugement clinique est de mise en utilisant les facteurs pronostics (âge, stade, grade, degré de positivité des récepteurs hormonaux, et Ki67). 

La plus récente mise à jour à 8 ans de suivi moyen de l’étude SOFT montre une amélioration statistiquement significative de la survie sans récidive (DFS) avec la suppression ovarienne + tamoxifène par rapport au tamoxifène seul (différence de 4,2% p = 0,009-objectif primaire) et une amélioration de la survie globale pour la suppression ovarienne + tamoxifène vs. tamoxifène seul [10] (différence de 1,8%, p = 0,01). 

La plus récente mise à jour des études SOFT et TEXT combinées, montre une amélioration statistiquement significative de la survie sans récidive (DFS) avec la suppression ovarienne et l’exemestane par rapport à la suppression ovarienne avec le tamoxifène (différence de 4,0% p<0,001) mais pas d’amélioration de la survie globale [10] (différence de 0,1%, p=0,84).

Survie sans récidive à 8 ans dans l’étude SOFT [10]

DFS à 8 ans dans SOFT:Tamoxifène seulTamoxifène + suppression ovarienneExemestane + suppression ovarienne
Global78,9%83,2%85,9%
Chimiothérapie adjuvante ou néoadjuvante71,4%76,7%80,4%
Pas de chimiothérapie87,4%90,6%92,5%

N.B.: 53,9% des évènements étaient des récidives à distance

DFS : survie sans maladie

Survie sans récidive à 8 ans, combinaison des études SOFT et TEXT

DFS à 8 ans dans SOFT et TEXT combiné:Tamoxifène + suppression ovarienneExemestane + suppression ovarienne
Globale82,8%86,8%

Survie globale à 8 ans dans l’étude SOFT [10]

Survie globale à 8 ans dans SOFT et TEXT combiné:Tamoxifène + suppression ovarienneExemestane + suppression ovarienne
Globale93,3%93,4%

Considérant les effets secondaires de la suppression ovarienne vs. les bénéfices potentiels, il est de notre opinion que la suppression ovarienne peut être proposée à la patiente mais que la décision finale doit être prise après discussion avec la patiente, au cas par cas, et en prenant en compte les bénéfices escomptés, le risque de récidives et les toxicités plus grandes [11,12]. 

Peu importe les décisions de traitement, il faut toujours considérer les effets secondaires et le fait que l’adhésion au traitement doit être suivie. Dans les cas où la patiente a été initialement traitée avec un IA et une suppression ovarienne, une désescalade peut être faite à l’aide de tamoxifène avec suppression ovarienne puis Tamoxifène seul si cette combinaison n’est aussi pas tolérée.

Traitement endocrinien suggéré chez les patientes ménopausées [13] :

  • IA (anastrozole, létrozole ou exemestane) ×5 ans; (premier choix pour la majorité des patientes)
  • Tamoxifène ×2-3 ans suivi d’un IA (anastrozole, exemestane ou létrozole) pour un total de 5-8 ans de traitement endocrinien; 
  • Tamoxifène ×5 ans (voir discussion ci-bas);

Pourquoi donner un traitement endocrinien prolongé pour certaines patientes ?

Après 5 ans de traitement endocrinien on doit considérer un traitement endocrinien prolongée pour certaines patientes. Les patientes qui en bénéficient le plus sont celles avec un risque plus élevé de récidive par exemple celle avec une atteinte ganglionnaire et celle ayant reçues 5 ans de tamoxifène initialement.

  • Si IA ×5 ans : rien vs. 2 ou 5 ans supplémentaires avec un IA chez les patientes à haut risque;
  • Si tamoxifène ×2 ans suivi d’IA ×3 ans : IA pour 2-5 ans supplémentaires si à haut risque et traitement bien toléré;

À noter que le traitement doit être individualisé selon le risque de récidive, les comorbidités et la tolérance des patientes au traitement endocrinien. 

La méta-analyse montre que [14] :

  • 5 ans d’IA diminuent la mortalité à 10 ans (12,1% IA vs. 14,2% tamoxifène, p=0,009) versus 5 ans tamoxifène. 
  • Lorsque 5 ans d’IA est comparé à 2-3 ans de tamoxifène suivi de 2-3 ans d’un IA pour un total de 5 ans, il y a une diminution des récidives de 0,7% (p=0,045) mais pas de façon statistiquement significative des décès de toutes cause 0,9% (p=0,46) à 7 ans. 
  • Lorsque le « switch » (tamoxifène 2-3 ans suivi de 5 ans d’un IA) est comparé au tamoxifène seul pour 5 ans, il y a une diminution des décès de toutes causes (17,5% tamoxifène vs. 14,6% « switch », p=0,0002).

Différences absolues observées dans une méta-analyse de tamoxifène 2-3 ans puis IA pour un total de 5 ans vs. tamoxifène seul pour 5 ans [14]

À 10 ans :Tam 5 ansTam x 2-3 ans
IA total 5 ans		Différence absolue
Récidive19,0%17,0%2,0%
p=0,0001
Décès toute cause17,5%14,6%2,9%
p=0,0002

Différences absolues observées dans une méta-analyse d’un IA pour 5 ans vs. tamoxifène pour 2-3 ans puis IA pour un total de 5 ans [14]

À 7 ans :IA 5 ansTam x 2-3 ans
IA total 5 ans		Différence absolue
Récidive13,8%14,5%0,7% P=0,045
Décès toute cause13,6%14,5%0,9% P=0,46

Différences absolues observées dans une méta-analyse d’un IA pour 5 ans vs. tamoxifène pour 5 ans [14]

À 10 ans :Tamoxifène seulIA 5 ansDifférence absolue
Récidive22,7%19,1%3,6%
p<0,00001
Décès toute cause24,0%21,3%2,7% p=0,01

Ainsi, les IA pour 5 ans devraient être privilégiés pour les patientes avec un haut risque de récidive et en absence de comorbidité. À l’inverse, une patiente ayant un cancer de meilleur pronostic et une ostéoporose pourrait bénéficier d’une thérapie séquentielle ou de tamoxifène seul (dans certains cas particuliers). 

Des données sur le traitement endocrinien adjuvant prolongé ont été publiées dans les dernières années et un guide de pratique a été publié par l’ASCO en novembre 2018 [6,15]. Ce guide de pratique recommande que les femmes avec un cancer du sein et des ganglions positifs reçoivent un traitement endocrinien prolongé jusqu’à un total de 10 ans incluant un IA et que les femmes avec un cancer sans atteinte ganglionnaire devraient considérer la thérapie prolongée selon les autres facteurs pronostiques. Les auteurs reconnaissent que le bénéfice absolu est modeste et que l’approche doit être individualisée. Le tableau ci-bas résume les essais cliniques avec les résultats principaux. 

En décembre 2018 au congrès de San Antonio Breast Cancer Symposium, le groupe de l’EBCTCG a présenté une méta-analyse [16]: chez les patientes qui avaient reçues 5 ans d’un IA et qui ont reçu 5 ans d’IA supplémentaire vs. non, à 5 ans (de la randomisation), 

  • récidive 6,6% vs 7,9% (gain 1,2%, p = 0,02), 
  • récidive à distance 4,4% vs 4,7% (gain 0,3% p = 0,09) 
  • mortalité par cancer du sein 2,7% vs 2,4% (perte de 0,3% p = 0,47).
ÉtudeRécidive/DFSMortalité par cancer du seinSurvie globale
Tamoxifène 5 ans après 5 ans de tamoxifène (donc total de 10 ans)
ATLAS [17]
Ganglions + : 47%
Récidive :
10 ans :
13,1% (tam 10 ans) vs 14,5% (tam 5 ans)
Différence
10 ans :1,4%
15 ans :
21,4% vs 25,1%
Différence
15 ans : 3,7%p = s		10 ans :
5,8 vs. 6,0
Différence
10 ans : 0,2%
15 ans :
12,2 vs 15,0
Différence
15 ans 2,8%
P = s		Significatif
aTTOM [18]Diminution 10 ans vs. 5 ans, p = sOui, p=0.05P=0.1
IA après 5 ans de tamoxifène
MA.17 [19]
letrozole 5 ans ou placebo
5187 femmes
Ganglions + : 46%		DFS 4 ans
Letrozole 93%
Placebo 87%
Différence 6%
P = s		OS 4 ans
Letrozole 96%
Placebo 94%

Différence 2%
P = ns
NSABP B.33 [20]
exemestane ou placebo 5 ans
1598 femmes
Ganglions + : 48%		DFS 30 mois
Exemestane 91%
Placebo 89%
Différence 2%
HR 0,68
P = 0.07
ABCSG 6A [21]
anastrozole ×3 ans ou non
856 patientes
Ganglions + : 32,6%		Récidive à 5 ans
Anastrozole 7,1%
Pas d’anastrozole 11,8%
Différence = 4.7% 1,4%
HR 0,62, p = 0.03		Décès
Anastrozole 10,3%
Pas d’anastrozole 11,7%
Différence =
HR 0,89
P = 0,57
Extension IA après 5 ans tx incluant un IA
MA.17R [22]
Letrozole ou placebo pour 5 ans après 5 ans d’un IA (certaines avaient aussi eu 5 ans de tamoxifène avant)
1918 femmes		DFS à 5 ans:
Letrozole 95%
Placebo: 91%
Différence: 4%
HR 0,66
Letrozole: 93%
Placebo: 94%
Difference -1%
HR 0,97
P = 0,83
Ganglions +:51,4%P = 0,01
NSABP B-42 [23]
3966 femmes
Letrozole ou placebo pour 5 ans après 5 ans d’un IA ou sequence de tam et IA pour un total de 5 ans

Ganglions + : 42,6%
DFS à 5 ans
Letrozole 84,7%
Placebo: 81,3%
Différence: 3,4%
HR 0,85
P = 0,048 = non significatif
OS à 5 ans
Letrozole: 91,8
Placebo: 92,3
Difference -0,5%
HR 1,15
P = 0,22
DATA [24]
Anastrozole 3 ans vs 6 ans après 2-3 ans de tamoxifène adjuvant
1660 femmes
67% Ganglions +
DFS à 5 ans :
Anastrozole 6 ans : 83,1%
Anastrozole 3 ans : 79,4%
Différence : 3,7%
HR 0,79, p = 0.07
OS à 5 ans
Anastrozole 6 ans 90,8%
Anastrozole 3 ans 90,4%
Différence 0.4%
HR 0.91, p = 0.60
Durée ou dosage optimal 5 à 10 ans
IDEAL [25]
Letrozole 2,5 vs 5 ans après 5 ans de n’importe quel traitement endocrinien
1824 femmes
Ganglions + : 74,1%
DFS à 5 ans :
Letrozole 2,5 ans : 82,0%
Letrozole 5 ans : 83,4%
Différence 1,4%
P = 0,49
Letrozole 2,5 ans : 93,5%
Letrozole 5 ans : 92,6%
Différence -0,9%
P = 0,79
ABCSG 16 [16]
Anastrozole 2 ans vs 5 ans après 4 à 6 ans de traitement endocrinien (tamoxifène, IA ou une séquence)
3484 femmes
Ganglions - : 66%
DFS à 10 ans
Anastrozole 2 ans : 71,1%
Anastrozole 5 ans : 70,3%
HR 1,007
Différence :-0,8%
P = 0,93
OS à 10 ans
Anastrozole 2 ans : 85,3%
Anastrozole 5 ans : 84,9%
HR 1,01
Différence = -0,4%
P = 0,95
SOLE [26]
Letrozole 5 ans ou letrozole intermittent sur 5 ans

4884 femmes, toutes ganglions +
Letrozole intermittent : 85,8%
Letrozole continu : 87,5%
HR 1,08
Différence 1,7%
P = 0,31
Letrozole intermittent 94,3%
Letrozole continu 93,7%
HR 0,85
Différence -0,6%
P = 0,16

DFS : survie sans maladie.

Il est à noter que des récidives et des décès dus au cancer du sein peuvent survenir même après les traitements endocriniens, peu importe les stades T ou N [4]. Ainsi, les traitements après 5 ans doivent balancer les risques de récidive, la qualité de vie (effets secondaires), et les risques (embolie pulmonaire, ostéoporose, et cancers utérins). La thérapie prolongée avec un IA augmente les risques d’ostéoporose et de fractures [15,16]. Il est à noter aussi qu’aucune des six études ci-haut mentionnées étudiant l’extension de 5 ans avec un IA après 5 ans de traitement incluant déjà un IA n’a démontré un avantage de survie. 

L’évaluation de l’adhésion à la médication endocrinienne est importante dans le suivi de la patiente. La « meilleure pilule est celle que la patiente prend ». Des études démontrent que 31% à 47% des patientes ont cessé de prendre leur médication endocrinienne par elles-mêmes avant les 5 ans prescrits [27,28].

Idéalement, le tamoxifène (mais pas les IA) doit être arrêté 1 mois avant les chirurgies majeures pour diminuer le risque de thrombose veineuse. Pour les femmes qui font un long voyage en avion (environ plus de 6 heures), les patientes doivent être avisées du risque de thrombose veineuse et il est recommandé de bien s’hydrater, de s’assoir dans un siège côté allée, de se lever souvent et de bouger les mollets. Des bas anti-embolies de 15-30 mmHg peuvent être utilisés [29-31]. Il n’est pas recommandé d’utiliser de l’aspirine. Il n’est pas non plus recommandé d’utiliser de l’héparine prophylactique à moins d’un cas particulier (ex. si plusieurs facteurs de risque de maladie thromboembolique ou une patiente qui serait sous tamoxifène avec une histoire de thromboembolie et non-antiocoagulée) Il n’est pas recommandé de cesser le tamoxifène ou les IA pour la plupart des situations de voyage en avion. Dans les cas particuliers de longs voyages ou si il y a d’autres facteurs de risque ajoutés, une discussion au cas par cas est requise.

Il est à noter que la littérature concernant les impacts cliniques négatifs sur l’utilisation concomitante de tamoxifène et d’inhibiteur du CYP2D6 ne montre pas tous un lien clair. Le Cancer Care Ontario suggère d’éviter les inhibiteurs puissants du CYP2D6 (ex. fluoxétine, paroxétine) en présence de tamoxifène ou de considérer une autre option[32]. Ils appellent à la prudence avec les inhibiteurs modérés du CYP2D6 (ex. citalopram, sertraline, amlodipine).

Santé osseuse

Pour les patientes recevant un IA (en association avec gosereline pour les pré ménopausées), de même que pour les patientes pré ménopausées sous tamoxifène, la préservation de la santé osseuse est importante en raison du risque d’ostéoporose induite par le traitement endocrinien. Elles devraient demeurer physiquement actives et prendre un supplément de calcium et de vitamine D (exemple calcium 500 mg BID et vitamine d 400 UI BID). De plus une étude initiale de la densité osseuse par ostéodensitométrie devrait être faite et au besoin répéter q 1-2 ans selon les résultats initiaux de la densité osseuse. L’utilisation d’un biphosphonate pour prévenir ou traiter l’ostéoporose peut être indiqué ou même un changement pour le tamoxifène selon l’index thérapeutique et la discussion avec la patiente [33].


L’utilisation des biphosphonates (acide zoledronique ou clodronate per os) dans le but de réduire le risque de récidive de cancer du sein demeure un sujet en évolution. La méta-analyse de 2015 du EBCTCG montre un certain avantage pour diminuer les récidives et la mortalité par cancer du sein (14,7% vs 18%, HR=0.82) chez les patientes ménopausées avec cancer du sein récepteurs hormonaux positifs [34,35]. Le denosumab n’a pas d’impact sur la mortalité par cancer du sein pour ces patientes [36]. Les potentiels effets secondaires et la difficulté de l’accès à ces molécules pour cette indication peuvent être des facteurs limitants.  Actuellement cette option n’est pas offerte au Centre des Maladies du Sein.

Utilisation d’anti CDK4-6 en adjuvant

L’étude de phase III MonarchE publiée en septembre 2020 compare chez une population de patiente avec cancer du sein à haut risque RH positif, l’ajout ou non de 2 ans d’abémaciclib au traitement endocrinien standard [37]. Avec un suivi précoce à 2 ans la survie sans maladie invasive favorise le groupe avec la combinaison (92.2% vs 88.7%, HR=0.75). Les données sont d’intérêt mais un suivi plus prolongé de l’étude apparaît souhaitable avant de pouvoir en faire la recommandation. L’ajout de l’abémaciclib est associé à davantage d’effets secondaire et nécessite un suivi du côté sanguin. Les études PALLAS (ajout du palbociclib) et PenelopeB (ajout du palbociclib si maladie résiduelle post chimiothérapie néoadjuvante) ne montrent pas d’amélioration de la survie sans récidive [38,39].

Séquence avec la chimiothérapie et la radiothérapie

Chez les femmes qui reçoivent de la chimiothérapie, le traitement endocrinien ne doit pas être donné en même temps. Le traitement endocrinien peut débuter 1 mois après la chimiothérapie ou pour celles qui n’en ont pas, 1 mois après la chirurgie. 

L’hormonothérapie peut débuter avant ou après la radiothérapie.

Cas particulier: cancer du sein chez l’homme

Chez l’homme, il est recommandé de donner le tamoxifène. S’il y a une contre-indication, un IA qui doit être associé à un agoniste LHRH pourrait être donné.

Télécharger Traitement endocrinien adjuvant chez les patientes

* Veillez prendre note que le guide suivant a été mis à jour en date du 05/05/2021. N’hésitez pas à consulter des sites références pour vous gardez à jour et assurer l’efficacité de vos suivis.

Ne pas reproduire sans permission

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