À propos

Il est de plus en plus recommandé dans la littérature d’utiliser la chimiothérapie néoadjuvante pour convertir une aisselle positive en aisselle négative (c’est-à-dire de convertir un ganglion positif en ganglion négatif) et ainsi éviter de faire une dissection axillaire. Toutefois la première indication de chimiothérapie néoadjuvante est une indication de chimiothérapie adjuvante. Une chimiothérapie néoadjuvante ne devrait pas être utilisée s’il peut y avoir un doute sur la pertinence de donner ce même traitement en adjuvant. De plus, certaines tumeurs répondent peu au traitement systémique (par exemple, lobulaire, grade I). Ces patientes devraient avoir une chirurgie incluant la dissection axillaire si le ganglion est palpable. Si un ganglion est non-palpable mais positif à la biopsie, il peut être acceptable de procéder à une technique de dissection axillaire ciblée. Dans ce cas la dissection axillaire peut être omise si les critères de l’ACOSOG Z0011 sont rencontrés. Le traitement systémique sera ensuite choisi en fonction de la pathologie finale.

En raison des taux de réponse pathologique complète élevés (40% à 50% pour certains types de tumeur) et de la morbidité de la dissection axillaire, le monde médical s’est questionné sur la pertinence de procéder à un ganglion sentinelle à la suite d’un traitement néoadjuvant. 

Des études ont été faites sur la faisabilité de la technique du ganglion sentinelle après des traitements néoadjuvants chez des patientes avec atteinte ganglionnaire avant le traitement (palpable ou non). Le but premier de l’étude ACOSOG Z1071 [6] (Alliance) et de l’étude SN FNAC [7] (T0 à T3) est de déterminer le taux de faux négatif d’un ganglion sentinelle après chimiothérapie néoadjuvante chez des patientes avec ganglion positif à la biopsie. Le taux de faux négatif de l’étude SN FNAC [7] est de 8,4% et celui de l’étude Alliance est de 12,6% lors de l’identification de 2 ganglions ou plus. Le seuil acceptable du taux de faux négatif est de 10%. Malgré les données favorables de l’étude SN FNAC, l’absence de données sur la survie ne permettait pas en 2013 aux médecins du Centre des maladies du sein de faire une recommandation favorable pour le ganglion sentinelle chez les patientes avec ganglion positif pré-traitement et chimiothérapie néoadjuvante. Cependant, les données contemporaines nous permettent aujourd’hui de faire un ganglion sentinelle et ainsi d’omettre la dissection axillaire chez ces patientes, pourvu qu’il y ait absence de toute maladie résiduelle axillaire pathologique après le traitement néoadjuvant. Ainsi, l’évaluation clinique de l’aisselle est importante en pré-opératoire. Si le ganglion initialement palpable est toujours suspect cliniquement (palpable) après la chimiothérapie néoadjuvante, la dissection axillaire devrait d’emblée être effectuée.

Dans le but d’abaisser au minimum le taux le faux négatif, quelques études ont été menées. La technique de la dissection axillaire ciblée a permis d’abaisser ce taux à près de 2%. Elle consiste à pratiquer la technique du ganglion sentinelle (idéalement avec bleu et isotope radioactif) en plus de recueillir le ganglion initialement positif, préalablement clipé. Ce ganglion est identifié en préopératoire à l’aide d’un harpon ou d’un grain d’iode radioactif et son excision est suivie d’un rayon X du spécimen confirmant la présence du clip. Pour que la dissection axillaire soit évitée, il faut retrouver à la fois un ou plusieurs sentinelles et aussi le ganglion clipé, et tous doivent être négatifs. Le ganglion clipé pouvant aussi être sentinelle, il se peut donc qu’un seul ganglion soit recueilli, en autant qu’il soit à la fois sentinelle et clipé.

Actuellement, au CMS, toute patiente avec ganglion axillaire initialement suspect aura une biopsie et mise en place d’un clip. Selon la pathologie, il y aura décision de chimiothérapie ou chirurgie en premier. Si une chimiothérapie est donnée en néoadjuvant, il y a examen clinique de la patiente tout au long du traitement. Si le ganglion est négatif à l’examen clinique préopératoire, la patiente est considérée pour une technique de dissection axillaire ciblée. Un examen extemporané est donc fait en peropératoire et en présence de maladie ganglionnaire, une dissection axillaire est pratiquée. 

Si la congélation per opératoire est négative, le chirurgien doit attendre la pathologie finale avant de décider si une dissection axillaire est indiquée.

Dans le contexte malheureux où il n’y aurait pas eu de clip mis en place, il devient essentiel d’utiliser le double traceur (bleu et isotope) et d’obtenir au moins 3 ganglions sentinelles, tous pathologiquement négatifs, pour minimiser le taux de faux négatif et ainsi omettre la dissection axillaire.

Si le ganglion clipé ne peut être localisé par harpon ou grain d’iode en préopératoire, un rayon X des ganglions sentinelles peut être fait à la recherche du clip. Si aucun clip n’est retrouvé, il devient alors nécessaire de recueillir au moins 3 ganglions sentinelles, tous négatifs, pour omettre la dissection axillaire.